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本協議書係由以下雙方於下列時間（及地點，如有）在完全自願、知情、非受脅迫之情況下簽署。
並確認雙方已就即將發生之性行為充分溝通並同意。
一、條款與聲明 Terms and Declarations
1. 甲乙雙方確認彼此皆為具備完全行為能力之成年人，且非處於受脅迫、藥物或酒精影響下。
2. 雙方皆已清楚表達願意進行性行為，並理解彼此的界限與意願。
3. 雙方了解此協議書非法律強制文件，但可作為事後證明雙方行為皆為自願之依據。
4. 雙方有權隨時撤回同意，任何一方表示拒絕後，性行為即應立即終止。
5. 雙方保證此協議書內容屬實，且親筆簽名為其真實意願表達。
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本協議書僅供雙方自保參考使用，不具完整法律效力。如有法律需求，請諮詢專業律師。